To pierwszy taki zabieg po ponad dwóch dekadach przerwy. 29-letnia kobieta oddała część swojej wątroby 19-letniemu bratu z chorobą nowotworową tego organu.

Przeszczepienia fragmentu wątroby od żywego dorosłego dawcy dorosłemu biorcy dokonali chirurdzy z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Transplantacja odbyła się 9 października br. pod kierunkiem prof. Michała Grąta i jest pierwszą w zainicjowanym właśnie programie przeszczepień tego typu. O szczegółach dotyczących tego zabiegu oraz wagi wdrożenia przeszczepów wątroby od żywych dorosłych dawców dorosłym biorcom, profesor opowiada w rozmowie z PAP.

Prof. Michał Grąt to specjalista chirurgii ogólnej, chirurgii onkologicznej i transplantologii klinicznej, krajowy konsultant w tej dziedzinie.

PAP: Podaliście państwo, że to pierwszy taki przeszczep, ale mnie się wydaje, że już podobne próby miały miejsce dwie dekady temu.

Prof. Michał Grąt: Tak, jeśli dobrze pamiętam, to były cztery takie przeszczepienia na początku XXI wieku, ale potem ich zaprzestano i przez 20 lat nie robiono, nie mieliśmy też w Polsce do tej pory programu przeszczepiania wątroby od żywych dorosłych dawców dla dorosłych biorców. Chcemy, żeby w naszym przypadku nie skończyło się na jednej czy kilku nawet operacjach, zamierzamy ten program kontynuować.

PAP: Dlaczego zarzucono ten rodzaj przeszczepów wątroby – taki stopień trudności, czy w grę wchodziło jeszcze coś innego?

M.G.: Jest tu kilka aspektów. Po pierwsze, w ostatnich latach rozszerzyła się znacząco liczba wskazań do przeszczepienia wątroby i w związku z tym znacząco rosną liczby chorych oczekujących na przeszczepienie, więc duża ich część może tego nie doczekać.

Odpowiedzią medycznego świata na niedobór tego organu jest przeszczepianie fragmentów wątroby od żywego dawcy, co jest szczególnie popularne w tych krajach azjatyckich, gdzie pobieranie wątrób od zmarłych jest zabronione.

Faktycznie, zabieg jest trudny, z kilku zresztą powodów – technicznych, bo to skomplikowane zespolenia, ale także psychologicznych. Proszę zwrócić uwagę na to, że aby uratować jednego człowieka, musimy zoperować drugą, zdrową osobę, żeby zabrać jej spory fragment wątroby, co niesie ryzyko poważnych powikłań.

PAP: Przeszczepy od żywych dawców dla dzieci od lat funkcjonują z powodzeniem.

M.G.: Tak, głównie dlatego, że sytuacja dzieci oczekujących na przeszczepienie wątroby od zmarłych dzieci była szczególnie trudna, bo takich narządów jest niezwykle mało. Konieczne więc było wprowadzenie przeszczepiania wątroby od żywych dawców, co świetnie zrobił pan profesor Piotr Kaliciński. Ale to nie wszystko: dzieci potrzebują dużo mniejszego fragmentu wątroby, więc ryzyko dla dawcy jest znacząco niższe. Dla dorosłych musimy pobrać prawe segmenty wątroby, co stanowi jakieś 65 do 70 proc. wątroby dawcy, a dla dzieci pobiera się czasami 10, czasami 15, góra 20 proc. To jest zupełnie inna skala.

PAP: Czyli dawca oddaje większość swojej wątroby. Jak wygląda później jej regeneracja?

M.G.: Ten fragment wątroby, który się pozostawia, przyrasta w znaczący sposób przez dwa tygodnie - to jest kluczowy okres, natomiast najszybszy przyrost, najbardziej burzliwy ma miejsce w pierwszym tygodniu. W tym czasie funkcje wątroby są nieco upośledzone, ale potem wszystkie parametry wracają do prawidłowych wartości i dawcy mogą się cieszyć dobrym zdrowiem przez wiele lat. Jednak ryzyko powikłań, czasami ciężkich, istnieje, co jest normalne w przypadku tak rozległej operacji.

PAP: Jak duże jest to ryzyko?

M.G.: Na razie mamy doświadczenia, jeśli chodzi o lewe boczne segmenty wątrobowe, czyli pobrania małych fragmentów wątroby. Natomiast z piśmiennictwa można się dowiedzieć, że ryzyko ciężkich powikłań, które wymagają interwencji, po pobraniu prawych segmentów wątroby, wynosi od 20 do 30 proc. Zdarzają się także zgony, na szczęście ryzyko ich wystąpienia jest minimalne - od 0,2, do 0,5 proc., jednak, kiedy dawca podejmuje tą altruistyczną, piękną decyzję o podzieleniu się swoją wątrobą, musi być świadomy jego istnienia i je zaakceptować.

PAP: W przypadku tego, prawie pionierskiego, przeszczepienia, dawcą była 29-letnia kobieta, która oddała większą część swojej wątroby 19-letniemu bratu. Jaka była historia choroby tego chłopaka?

M.G.: Wskazaniem do tego przeszczepienia był rzadki typ nowotworu wątroby, jedynym sposobem, który pozwala na wyleczenie, jest usunięcie całej wątroby i wykonanie przeszczepienia.

PAP: Dlaczego można przeszczepić wątrobę zaatakowaną nowotworem, a nie robi się tego z trzustką?

M.G.: Zawsze istnieje ryzyko nawrotu choroby podstawowej po przeszczepieniu, akurat dla tego nowotworu jest ono niewielkie. Wszystko zależy od biologii nowotworu, a są jednak takie, dla których to ryzyko jest większe – 20-30 proc. nawrotów po przeszczepieniu.

Mamy też inne choroby, nienowotworowe, o których wiemy, że są potencjalnie śmiertelne, ale nawracają - to choroby autoimmunologiczne jak np. pierwotne, stwardniające zapalnie dróg żółciowych, zakażenia wirusowe również mogą nawracać po transplantacji, czy wreszcie takie klasyczne wskazanie do przeszczepienia jak choroba alkoholowa. W procesie kwalifikacji chorego do przeszczepienia staramy się dobrać takie osoby, które ryzyko nawrotu choroby podstawowej mają na akceptowalnym poziomie.

Natomiast jeśli chodzi o przeszczepienia trzustki, to rak trzustki jest wyjątkowo agresywnym biologicznie nowotworem, możemy całą trzustkę usunąć, a on wróci - ma ogromny potencjał do tworzenia ognisk przerzutowych, już na wczesnym etapie choroby, poza ogniskiem pierwotnym zlokalizowanym w trzustce. Tak nawiasem mówiąc, można żyć bez trzustki, wprawdzie wtedy ma się cukrzycę, ale można jakoś funkcjonować.

PAP: Dziękuję za wyjaśnienie, ale teraz przejdźmy już od trzustki do wątroby. Taki przeszczep od żywego, dorosłego dawcy drugiemu dorosłemu to dosyć skomplikowana logistycznie operacja.

M.G.: To prawda. Musieliśmy wszystko zacząć we wczesnych godzinach rannych, cała procedura trwała 12 godzin. Najpierw należało potwierdzić u biorcy w sposób operacyjny, że przeszczepienie jest możliwe do wykonania i że zakres choroby nowotworowej na to pozwala. Okazało się, że wszystko jest ok, wówczas drugi zespół chirurgów mógł przystąpić do pobierania organu od dawcy. W tym czasie biorca leżał, zaintubowany, z otwartą jamą brzuszną, i czekał, aż ten drugi zespół skończy, wykona odpowiednie rekonstrukcje naczyniowe etc. Żeby się nie wychłodził, brzuch miał zabezpieczony folią.

Pobraną wątrobę umieszcza się w misce z lodem i zimnym płynem prezerwacyjnym a biorcę wprowadza się w tzw. fazę anhepatyczną, czyli bezwątrobową – powinna ona trwać jak najkrócej. Teraz trzeba tylko wszczepić pobrany fragment organu i gotowe.

PAP: Z tego, co pan powiedział, wywnioskowałam, że w akcji wzięły udział dwa zespoły chirurgów. Ile osób w sumie pracowało przy stołach?

M.G.: Przeszczepienie wątroby jest wykonywane przez trzech chirurgów, pobranie fragmentów wątroby też przez trzech, plus dodatkowo dwóch chirurgów jest zaangażowanych w przygotowanie tego fragmentu wątroby pobranego do przeszczepienia. Oprócz tego było dwóch anestezjologów, cztery pielęgniarki anestetyczne i cztery operacyjne. Do tego należy dodać cały sztab ludzi, którzy ocenia dawcę, biorcę, szereg konsultacji wysokospecjalistycznych, a potem cały sztab ludzi, którzy zajmują się zarówno dawcą, jak i biorcą w okresie pooperacyjnym.

PAP: Na ile jest wyceniony koszt takiego zabiegu?

M.G.: Nie powiem pani co do złotówki, ale to jest trzysta kilkadziesiąt tysięcy złotych.

PAP: Rozumiem, że operacja się powiodła, jeżeli się nią chwalicie.

M.G.: Już wiemy, że bezpośrednie ryzyko najcięższych powikłań zagrażających życiu – czyli niepodjęcie funkcji przez przeszczepioną wątrobę albo ciężkie powikłania naczyniowe – jest już niewielkie, ale kluczowy jest okres pierwszego miesiąca.

Na razie wątroba funkcjonuje dobrze, ale ryzyko powikłań istnieje cały czas, choć z tygodnia na tydzień jest coraz mniejsze. Najważniejsze, że chory żyje z dobrą funkcją narządu.

PAP: Brat i siostra leżą na jednej sali szpitalnej?

M.G.: Nie siostra jest już w domu, a brat leży sam na sali pojedynczej.

PAP: Rozumiem, że to był pierwszy zabieg w nowej serii, ale nie ostatni.

M.G.: Chcemy wprowadzić tę metodę do ciągłego programu, co, wraz z czasem jego trwania, będzie się przekładało na wyniki, na doświadczenie operatorów i całego zespołu – a to zwiększy bezpieczeństwo chorych. A także wpłynie pozytywnie na ich dobrostan psychiczny – ci, którzy zostaną zakwalifikowani do przeszczepu, będą mieli świadomość, że mają do dyspozycji potencjalnego żywego dawcę, nie muszą czekać w kolejce oczekiwań na przeszczepienie od dawcy zmarłego.

To jest oczywiście zawsze świadoma decyzja i dawcy, i biorcy, ale dobrze, kiedy taka możliwość istnieje.

PAP: Wiadomo, że najlepszy dawca to dawca spokrewniony, ale w przypadku wątroby jest więcej możliwości.

M.G.: W przypadku, kiedy dawca jest niespokrewniony, potrzebujemy zgody sądu na przeszczep, to aspekty prawne. Natomiast w przypadku wątroby nie jesteśmy tak zdeterminowani immunologią, jak w przypadku np. przeszczepu nerek. Wątroba jest dość uprzywilejowanym immunologicznie narządem, możliwe jest nawet wykonywanie przeszczepień wątroby czy jej fragmentów – oczywiście po odpowiednim przygotowaniu - nawet wtedy, kiedy nie zgadzają się grupy krwi biorcy i dawcy.

PAP: Proszę powiedzieć, bardzo się pan spocił podczas tego zabiegu?

M.G.: Bardzo. I to niejednokrotnie.

Rozmawiała: Mira Suchodolska (PAP)

mir/ lm/