PAP: Wyobraża sobie pani w Polsce system, w którym szpitale nie musiałyby się zadłużać?

Anna Łukasik, dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego: Tak, przy wsparciu Ministerstwa Zdrowia i generalnie państwa, które dostarczyłyby pozwalających na restrukturyzację instrumentów finansowych. Wszyscy wiedzą, że większość placówek jest zadłużona a te, które finansowo dają sobie radę, to ułamek procenta. Brakuje płynności finansowej, bo przecież wszyscy muszą płacić za ogrzewanie czy prąd, dostawy leków. Cóż więc robią? Pożyczają, ale to jest trudne, gdyż wszyscy żądają poręczenia kredytu przez organ założycielski. Wspieramy się więc pożyczkami w instytucjach finansowych innych niż banki, tylko że te instytucje pożyczają szpitalom na wyższy procent niż rządowy Bank Gospodarki Krajowej. Z kolei w BGK organ założycielski szpitala musi poręczyć kredyt, ale często nie ma czym. No chyba że swoim majątkiem. Nam udało się raz pozyskać kredyt, bo rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wsparł nas takim poręczeniem. Nie była to jednak kwota wystarczająca na restrukturyzację. Potrzebne było drugie tyle, ale "nie wystarczyło" już poręczenia.

Odsetki zabijają finanse szpitali. W UCK WUM w ubiegłym roku na same odsetki od pożyczek wydaliśmy 108 mln zł, a moglibyśmy o połowę mniej, gdyby wszystkie kredyty miały tak uprzywilejowane oprocentowanie jak te w BGK. Szpitale czy instytuty podległe ministrowi zdrowia w ogóle nie mają możliwości wzięcia kredytu w BGK, bo minister nie ma prawnej możliwości, by go poręczyć. Szpitale powiatowe z kolei mogą być wspierane przez organy samorządowe. One mają jednak dużo niższe kontrakty niż szpitale kliniczne. Zbyt mały przychód oznacza dużo mniejszą szansę na restrukturyzację. To jest problem systemowy: mamy dużo małych szpitali z kontraktem w granicach 50-60 milionów. Zarządzałam takimi szpitalami, więc wiem o czym mówię.

PAP: Jaki jest mechanizm zadłużania się szpitali?

A.Ł.: W przypadku szpitali z niskimi kontraktami problemem jest to, że muszą spełniać konkretne wymogi, także dotyczące zatrudnienia, jakich oczekuje w swoich zarządzeniach Narodowy Fundusz Zdrowia. Wymagana liczebność personelu kosztuje 60-70 proc. całego budżetu, a czasem i więcej. W przypadku tych szpitali, których budżety się nie bilansują, często jest to i 100 proc. Poza tym część procedur nie jest realnie wyceniona, jak w przypadku interny czy neurologii. W związku z tym szpital nie jest w stanie zbilansować budżetu. Nie wspominając o zarabianiu.

PAP: Kiedy w 2018 r. łączono w jeden organizm, czyli Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, trzy szpitale, których organem założycielskim jest Warszawski Uniwersytet Medyczny, czyli Centralny Szpital Kliniczny, Dziecięcy Szpital Kliniczny i Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus, tłumaczono to m.in. koniecznością efektywniejszego zarządzania długiem, który wówczas dla wszystkich placówek wynosił 800 mln. zł. Dziś jest on jeszcze większy i znajdujecie się na czele szpitalnych dłużników.

A.Ł.: To prawda, nasze zobowiązania wynoszą 1 mln 371 tys. zł, natomiast – to ważne – w ubiegłym roku, pierwszy raz w historii, osiągnęliśmy 1 mln 781 tys. zł przychodu. Jest to więcej, niż zalegamy, co oznacza, że szpital powoli, ale wychodzi na plus. W dodatku zaledwie 213 mln zł to zobowiązania wymagalne, widać więc, że udało nam się uzyskać płynność finansową. Co oczywiście nie zmienia faktu, że przed nami jeszcze długa droga.

Bylibyśmy już zapewne bliżej końca restrukturyzacji gdyby nie to, że zaczęliśmy ją w bardzo trudnym dla wszystkich szpitali momencie. Najpierw epidemia COVID-19, dwa lata później wojna na Ukrainie dodatkowo obciążyły nasz budżet. Koszty związane z obsługą pandemii, z koniecznością zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom i lekarzom nie podlegały oszczędzaniu. Ponieważ byliśmy szpitalem covidowym, mieliśmy zablokowane łóżka dla innych pacjentów. Trzeba było wstrzymać planowane zabiegi operacyjne – mniej więc zarabialiśmy. To było trudne i stresujące. Z kolei wraz z wojną na Ukrainie przyszła inflacja, podrożało wszystko, od leków po koszty prania bielizny – na tym nie da się oszczędzać. Konieczne stało się zwiększenie naszych przychodów.

PAP: W jaki sposób?

A.Ł.: Zaczęliśmy od negocjacji z zespołami, dzięki którym sporo klinik przeszło z etatów na kontrakty przychodowe. W ten sposób stworzyliśmy motywacyjny system wynagradzania. Lekarze wydajniej pracują, ale też więcej zarabiają. Przy czym spełniamy wszystkie wymogi NFZ dotyczące bezpieczeństwa pacjentów a także personelu. Po prostu, czas pracy lekarzy jest dziś optymalnie wykorzystany, gdyż ich motywacja finansowa jest większa. Lekarz otrzymuje wynagrodzenie proporcjonalne do punktów, które rozliczyliśmy w NFZ. To rozwiązanie jest satysfakcjonujące dla jednej i drugiej strony. Dzięki temu zdecydowanie wzrosła liczba wykonywanych zabiegów.

Wzrosła w UCK m.in. liczba przeszczepień – w ubiegłym roku zrobiliśmy 524 transplantacje różnych narządów, od nerek po serca – tym samym zwiększyły się przychody. Chcę podkreślić, że ta restrukturyzacja była nastawiona na pójście do przodu, tworzenie nowych kontraktów – np. otworzyliśmy nową klinikę medycyny paliatywnej, oddział torakochirurgii, uruchomiliśmy programy przeszczepień serca, płuc u dzieci i dorosłych, ruszyliśmy z programem przeszczepień wielonarządowych. Udało nam się zwiększyć liczbę hospitalizowanych pacjentów. W 2023 przyjęliśmy 132 344, o 22 tys. więcej niż w roku 2022. W ambulatoriach było to 397 646, o 45 tys. więcej niż w 2022. Poza zwiększaniem dochodów szpitala zależy nam na skracaniu kolejki.

PAP: Stworzenie kliniki medycyny paliatywnej i innych się opłaca?

A.Ł.: Nie na wszystko należy patrzeć tylko pod kątem finansowym – ta klinika jest nam potrzebna. W naszych trzech szpitalach miewamy pacjentów długo leżących, z nowotworami, którzy wymagają wielotygodniowej terapii. Teraz mamy możliwość przeniesienia ich do kliniki medycyny paliatywnej, żeby mogli w godnych warunkach pozostawać pod opieką lekarską. Otworzyliśmy także, przy poradni neurochirurgicznej, oddział dzienny rehabilitacji dla dzieci. Obecnie w zasadzie przy wszystkich naszych klinikach działają poradnie NFZ, gdzie pacjenci mogą kontynuować leczenie. Realizujemy sporo programów lekowych, na które pozawieraliśmy umowy z NFZ-tem. Pracujemy więcej niż kiedykolwiek, wykorzystujemy potencjał naszego świetnego zespołu. Pochwalę się jeszcze, że wynik finansowy z działalności medycznej związanej z realizacją kontraktów w NFZ-cie mamy dodatni - pierwszy raz od czasów konsolidacji!

PAP: Jeśli spojrzeć na szpital jak na przedsiębiorstwo – to jakie procedury są dla niego najbardziej opłacalne?

A.Ł.: Może jestem dziwna, ale nie patrzę na szpital jak na przedsiębiorstwo, tylko na miejsce, gdzie trafiają chorzy, którym trzeba pomóc. To naturalne, że musimy przeliczać i jeśli są takie procedury, które pozwolą lepiej zbilansować wyniki, to będziemy starali się ich realizować więcej. Natomiast my nie wybieramy pacjenta. Nie patrzymy w kolejkę - który pacjent nam się opłaca, dlatego mamy za ubiegły rok nadwykonania w ryczałcie, bo NFZ daje w hospitalizacji ryczałtowej konkretną kwotę do wykorzystania. Nam ryczałtowe możliwości skończyły w październiku ubiegłego roku. De facto powinniśmy byli przestać przyjmować pacjentów, a przyjmowaliśmy dalej. Wszystkich potrzebujących, nie tylko stany nagłe.

PAP: I teraz będziecie się sądzić z Funduszem?

A.Ł.: Zwróciliśmy się z uprzejmym zapytaniem, czy choćby te świadczenia w trybie nagłym zostaną zapłacone. Są zapowiedzi resortu, że ryczałty na bieżący rok zostaną zwiększone i pozostaje mieć nadzieję, że tak się stanie.

PAP: Często z ust urzędników słychać, że szpitale są niegospodarne, szastają pieniędzmi, nie umieją liczyć - dlatego popadają w długi.

A.Ł.: Nie, nie mogę się z tym zgodzić. Ja w systemie pracuję 25 lat, z czego pięć w Narodowym Funduszu Zdrowia, a resztę już jako zarządzająca szpitalami. Nie spotkałam dyrektora, który nie umie liczyć, szacować ryzyka. Za długi, prócz braku narzędzi wspierających restrukturyzację, o których już mówiłam, odpowiadają przede wszystkim zbyt niskie kontrakty z NFZ, które nie pozwalają danej jednostce na zbilansowanie się. Zwłaszcza, że wymogi związane np. z koniecznością zatrudnienia często powodują, że pieniędzy z kontraktów brakuje.

Mały szpital nigdy nie będzie miał tylu pacjentów i nie będzie wykonywał tak skomplikowanych zabiegów, jak ten o wyższej referencyjności. Pacjent z dużymi problemami zdrowotnymi wybiera placówki wysoko wyspecjalizowane, kliniczne. Natomiast trudno mówić, że szpitale powiatowe są niepotrzebne. Jestem daleka od takiej opinii. Mają swoją rolę w systemie i należy się zastanowić nad tym, jak możemy je wspomagać, bo ten problem dotyczy nas wszystkich. Nikt z nas nie chce pieniędzy za darmo, jesteśmy nauczeni pracy.

Jeszcze tego nie mówiłam, ale skoro rozmawiamy o gospodarności to pozyskaliśmy środki na budowę nowego szpitala i rozpoczęliśmy procedury przetargowe. Otrzymaliśmy także od uczelni budynek w Warszawie, przy ulicy Dalibora, gdzie zamierzamy otworzyć centrum psychoterapii dla dzieci i młodzieży. Mamy już klinikę psychiatrii w szpitalu dziecięcym, natomiast łóżek jest tam za mało, dzieci czasem muszą spać na podłodze. Wszyscy jesteśmy świadomi, że problem zaburzeń psychicznych u małoletnich narasta. Teraz potrzebujemy finansowego wsparcia przy modernizacji budynku. Złożyliśmy w tym celu wniosek do Ministerstwa Zdrowia. Mamy potencjał, mamy wysoko wykwalifikowane kadry medyczne, mamy budynek, gdyby udało się uzyskać środki, to pod koniec roku takie centrum mogłoby zacząć działać.

Mira Suchodolska (PAP)

mir/ ral/ mow/