PAP rozmawiała z dr hab. n. med. Patrycją Sosnowską-Sienkiewicz, prof. Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierującą Kliniką Chirurgii Dziecięcej w Dziecięcym Szpitalu Klinicznym UCK WUM, o I Mistrzostwach Polski w Chirurgii Małoinwazyjnej, które zaczęły się w piątek rano, o przygotowaniu przyszłych chirurgów i znaczeniu wyboru metody operacji dla dalszego życia pacjenta.

PAP: Chirurdzy będą w piątek rywalizować w mistrzostwach Polski. Chodzi o wyłonienie najsprawniejszych rąk, czy o coś więcej?

Prof. Patrycja Sosnowska-Sienkiewicz: Przede wszystkim chcemy zachęcić studentów i młodych lekarzy, żeby odpowiednio wcześnie zaczynali naukę chirurgii małoinwazyjnej. Mistrzostwa mają pokazać im możliwości tych technik i zmobilizować do rozwijania umiejętności, które później wykorzystają przy stole operacyjnym.

W wielu szpitalach wciąż można spotkać się z przekonaniem, że pacjenta łatwiej i szybciej zoperować klasycznie. Tymczasem nie powinniśmy oceniać metody wyłącznie przez pryzmat samego zabiegu. Równie ważne jest to, jak pacjent będzie dochodził do siebie, jak przebiegnie jego rehabilitacja i kiedy wróci do codziennych zajęć.

Chcemy już podczas studiów budować świadomość, że wybór dostępu operacyjnego ma znaczenie dla całego procesu leczenia. Konkurs jest sposobem na zainteresowanie tym przyszłych lekarzy, a nie celem samym w sobie.

PAP: Na czym będą polegały zadania?

P.S.-S.: Nie będziemy sprawdzali, czy student zna wszystkie etapy konkretnej operacji, na przykład usunięcia wyrostka robaczkowego. Ocenimy przede wszystkim sprawność manualną, koordynację ruchów i orientację w ograniczonej przestrzeni, czyli umiejętności potrzebne do posługiwania się narzędziami małoinwazyjnymi.

Uczestnicy będą wykonywali na trenażerach szereg ćwiczeń, które pozwolą ocenić precyzję ich ruchów. Zaplanowaliśmy również symulację zespołowego zabiegu laparoskopowego. Nie będzie to jednak egzamin z techniki przeprowadzania określonej operacji. Na tym etapie najważniejsze jest sprawdzenie, jak młody człowiek radzi sobie z narzędziami i koordynowaniem swojej pracy.

PAP: Czy pokolenie wychowane na grach komputerowych ma łatwiejszy start?

P.S.-S.: Doświadczenie z grami i posługiwaniem się kontrolerem może ułatwiać orientację przestrzenną i sprawne wykonywanie ruchów. Obserwowaliśmy to również w badaniu, które przeprowadziliśmy wśród studentów.

Podzieliliśmy ich na grupy: jedna przygotowywała się, grając, druga ćwiczyła na trenażerach, a trzecia przystąpiła do końcowego zadania bez takiego treningu. Okazało się, że nawet ćwiczenie w grze komputerowej dawało przewagę nad brakiem przygotowania, a późniejsze zadanie studenci wykonywali sprawniej — zarówno pod względem czasu, jak i precyzji.

Pokazuje to, że pewne umiejętności przydatne w chirurgii można rozwijać jeszcze przed rozpoczęciem właściwej nauki operowania.

PAP: Odnosiła pani sukcesy w międzynarodowych konkursach laparoskopowych. Co te doświadczenia dały pani w pracy z pacjentami?

P.S.-S.: Bardzo dużo. Jeszcze przed rozpoczęciem specjalizacji sporo ćwiczyłam praktycznie i zdecydowanie ułatwiło mi to dalszą naukę. Kiedy zaczynamy operować, mając już doświadczenie w posługiwaniu się narzędziami, możemy stopniowo podejmować trudniejsze zadania. Wcześniejsze przygotowanie pozwala nam sprawniej przechodzić przez kolejne etapy szkolenia.

Dlatego zależy mi, aby studenci mieli jak najwięcej możliwości ćwiczenia. Porównując własną edukację z tym, jak dziś uczą się młodzi ludzie, których prowadzę, widzę wyraźną poprawę. Praktyki jest więcej, choć wciąż jeszcze za mało.

Takie zajęcia pozwalają również sprawdzić, czy chirurgia jest dla danej osoby odpowiednim wyborem. Student poznaje specyfikę pracy i może przekonać się, czy chce związać przyszłość ze specjalizacją zabiegową.

PAP: Przejdźmy do pacjentów. Co właściwie im oszczędzamy, kiedy zamiast szerokiego otwarcia brzucha operujemy przez niewielkie nacięcia?

P.S.-S.: Ograniczamy uraz związany z dotarciem do miejsca, które wymaga operacji. Przy dostępie klasycznym musimy przejść przez kolejne warstwy powłok, a po zakończeniu zabiegu wszystkie te tkanki muszą się wygoić. Powstają blizny, mogą tworzyć się zrosty. Szersze otwarcie wiąże się również z większymi dolegliwościami bólowymi, które utrudniają uruchamianie pacjenta i rehabilitację.

Trzeba jednak wyraźnie powiedzieć, że małe nacięcia nie oznaczają małej operacji. Wewnątrz jamy brzusznej czy klatki piersiowej możemy wykonać równie rozległy zabieg jak przy dostępie klasycznym. Różnica polega na tym, że nie musimy tak szeroko otwierać powłok. Dzięki temu pacjent może szybciej odzyskiwać sprawność i wracać do zwykłego funkcjonowania.

PAP: Dlaczego ma to szczególne znaczenie w przypadku dzieci?

P.S.-S.: U dzieci bardzo wyraźnie widzimy różnicę w dochodzeniu do siebie po operacji laparoskopowej wykonywanej w obrębie jamy brzusznej czy torakoskopowej, czyli w klatce piersiowej, w porównaniu z operacją otwartą. Nawet po rozległym zabiegu wewnątrz organizmu dziecko szybciej zaczyna się ruszać i łatwiej je rehabilitować, jeżeli ograniczyliśmy uraz powłok.

Szczególne znaczenie ma to u pacjentów onkologicznych. Operacja może być jednym z wielu etapów leczenia, po którym potrzebna będzie jeszcze chemioterapia lub radioterapia. Zależy nam więc, żeby dziecko możliwie szybko odzyskało sprawność i mogło przygotować się do dalszej terapii.

Musimy też pamiętać, że nasi pacjenci mają przed sobą wiele lat życia. Następstwa operacji mogą towarzyszyć im długo po opuszczeniu szpitala. Nawet blizna, którą dorosły uzna za niewielki problem, może mieć znaczenie, jeśli nieprawidłowe bliznowacenie ograniczy ruchomość. U dziecka, które chce uprawiać sport, takie ograniczenie może wpływać na późniejszą aktywność.

PAP: Dziecko jest jednak mniejsze, więc chirurg ma mniej miejsca na narzędzia. Jak bardzo utrudnia to stosowanie nowoczesnych technik?

P.S.-S.: Wielkość pacjenta jest istotnym ograniczeniem technicznym. Szczególnie w chirurgii robotycznej musimy mieć możliwość odpowiedniego ustawienia ramion robota, a u najmniejszych dzieci nie zawsze pozwalają na to warunki anatomiczne.

W piśmiennictwie pojawiają się opisy zabiegów wykonywanych u coraz mniejszych pacjentów, więc możliwości stopniowo się poszerzają. Nie zwalnia nas to jednak z ostrożności i nie możemy przyjmować założenia, że najważniejsze jest wykonanie operacji robotycznie. Najważniejsze jest wykonanie jej bezpiecznie.

O wyborze metody decydują rozpoznanie, stan kliniczny dziecka i warunki, w których będziemy pracowali. Potrzebujemy odpowiedniej diagnostyki obrazowej i przygotowania do zabiegu. Dopiero na tej podstawie możemy ocenić, jakie postępowanie będzie dla konkretnego pacjenta najlepsze.

PAP: Jakie miejsce w państwa klinice ma zająć robotyka?

P.S.-S.: Chcemy rozwijać ją w szerokim zakresie, obejmującym chirurgię przewodu pokarmowego, urologię dziecięcą, ale naszym priorytetem jest onkologia dziecięca. Zależy nam na tym, aby również rozległe operacje można było wykonywać w sposób ograniczający uraz związany z dostępem operacyjnym i ułatwiający przygotowanie dziecka do kolejnych etapów leczenia.

Chcielibyśmy także włączyć się w rozwój centrum robotycznego WUM. Uważam, że poszerzanie tych możliwości jest bardzo potrzebne zarówno pacjentom pediatrycznym, jak i dorosłym.

Robotyka jest coraz częściej obecna w chirurgii dziecięcej, ale nadal pozostaje trudno dostępna. Ograniczeniem są koszty, a także konieczność odpowiedniego wyszkolenia lekarzy. Zdobycie umiejętności pozwalających dobrze wykorzystywać tę technikę wymaga pracy.

PAP: Czy dziecko z mniejszego ośrodka ma szansę skorzystać z takiego leczenia blisko domu, czy często musi przyjechać do Warszawy?

P.S.-S.: Pacjenci z innych ośrodków trafiają do nas często. Możliwości poszczególnych szpitali są różne, a ograniczenia diagnostyczne i kadrowe sprawiają, że część dzieci wymaga skierowania do naszej kliniki.

Dlatego rozwój nowoczesnej chirurgii musi obejmować również szkolenie personelu. Potrzebujemy ludzi, którzy potrafią wykorzystać dostępne możliwości leczenia.

PAP: Zdarza się, że chirurg rozpoczyna laparoskopowo, a kończy operacją otwartą. Jak traktować taką zmianę?

P.S.-S.: Jako decyzję wynikającą z warunków, które zastaliśmy podczas zabiegu, i z troski o bezpieczeństwo pacjenta. Niekiedy świadomie rozpoczynamy operację małoinwazyjnie, ale w jej trakcie okazuje się, że dalsze postępowanie tą metodą byłoby zbyt trudne. Wtedy przechodzimy do dostępu klasycznego.

Powinniśmy starać się operować możliwie małoinwazyjnie, ale musimy być gotowi zmienić sposób działania. Dobro pacjenta jest ważniejsze niż pozostanie przy wybranej technice.

PAP: Sprzęt kosztuje, szkolenie trwa, a szpital musi liczyć pieniądze. Jak przekonać decydentów, żeby spojrzeli dalej niż na koszt samej operacji?

P.S.-S.: Właśnie takiego szerszego spojrzenia potrzebujemy. Nadal pojawiają się argumenty, że trzeba kupić urządzenia, wyszkolić lekarzy, poświęcić na to czas, a przecież można operować klasycznie. Tyle że jesteśmy już na takim etapie rozwoju medycyny, że nie możemy oceniać leczenia wyłącznie według tego, czy da się je przeprowadzić szybciej i taniej.

Musimy uwzględniać to, co stanie się z pacjentem później: jak będzie przebiegał jego powrót do sprawności i jaki będzie komfort jego życia. Korzyści z ograniczenia urazu operacyjnego dotyczą pacjenta, jego rodziny, ale również społeczeństwa.

Nasza odpowiedzialność nie kończy się w chwili zakończenia zabiegu. Powinniśmy myśleć także o tym, jak człowiek będzie żył po wyjściu ze szpitala.

Rozmawiała Mira Suchodolska (PAP)

mir/ joz/