W ostatni dzień lutego obchodzimy Światowy Dzień Chorób Rzadkich jako dzień solidarności z osobami zmagającymi się z tymi schorzeniami oraz okazję do podnoszenia społecznej świadomości na ich temat. Choroby rzadkie to całe spektrum różnorodnych, przewlekłych chorób, najczęściej o podłożu genetycznym i ciężkim przebiegu, których wspólnym mianownikiem jest ich bardzo niska częstość występowania. Stanowią one wyzwanie dla opieki zdrowotnej ze względu na rzadkość występowania, trudności w rozpoznawaniu i często brak dostępnych opcji terapeutycznych.

O jednej z chorób rzadkich PAP rozmawia z prof. Anną Członkowską, neurologiem z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, pionierką w zakresie badań nad chorobą Wilsona.

PAP: Pierwsze przypadki choroby Wilsona opisano w 1912 roku, wciąż jednak lekarze mają problemy z jej diagnozowaniem. Opisano fascynujące schorzenie, które sprawia, że chorzy przemieniają się w małe złoża miedzi.

Prof. Anna Członkowska: Niestety, to prawda, jeśli chodzi o kłopoty z diagnozowaniem. Pierwszych 12 pacjentów opisał neurolog Samuel Alexander Kinnier Wilson, amerykański lekarz, który pracował w Anglii. Zwrócił on uwagę na to, że w przebiegu schorzenia zostaje uszkodzony mózg, co powoduje wystąpienie objawów neurologicznych takich jak ruchy mimowolne, sztywność, zaburzenia mowy czy pisma. Dlatego też przez szereg lat choroba Wilsona była klasyfikowana jako neurologiczna.

Doktor Wilson zauważył, że oprócz uszkodzenia pewnych struktur mózgu, schorzenie to atakuje także wątrobę. Dziś, kiedy mamy większą wiedzę o tej przypadłości niż jej odkrywca, wiemy, że pierwsze zmiany wywołane nadmiarem miedzi pojawiają się właśnie w wątrobie.

Przyczyną choroby jest mutacja genu kodującego białko odpowiedzialne za wydalanie tego pierwiastka z komórek – z tego powodu transport miedzi w organizmie chorych na chorobę Wilsona zostaje upośledzony.

Miedź jest wprawdzie niezbędna do aktywności różnych układów enzymatycznych, prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego i immunologicznego, jednak u zdrowego człowieka jej nadmiar jest wydalany z organizmu. U chorych na chorobę Wilsona tak się nie dzieje – pierwiastek, który w nadmiarze jest toksyczny, ponieważ stymuluje syntezę wolnych rodników oraz uszkadza DNA - kumuluje się w tkankach, co prowadzi do uszkodzenia wątroby, mózgu, oka, nerek i innych narządów.

PAP: Co sprawia, że organizm odmawia współpracy przy wydalaniu miedzi?

A.C.: Choroba Wilsona jest uwarunkowana genetycznie, innymi słowy - jest dziedziczna i ma charakter recesywny, co oznacza, że zmutowany gen musi być przekazany przez oboje rodziców, aby dziecko zachorowało. Z tego powodu ważne jest badanie rodzeństwa i bliskich członków rodziny osób chorych.

PAP: W jakich narządach, oprócz wątroby i mózgu, kumuluje się jeszcze miedź?

A.C.: W zasadzie we wszystkich, także w sercu, a nawet w kościach. Charakterystyczny dla choroby jest pierścień Kaysera i Fleischera w oku, który powstaje na skutek zgromadzenia się miedzi na brzegach rogówki, co powoduje jej złotawobrązowe przebarwienie. Najbardziej wrażliwym organem na nadmiar miedzi - poza wątrobą - jest mózg. Krążąca we krwi miedź przenika przez barierę krew-mózg i odkłada w jego strukturach – wszędzie - powodując uszkodzenia. Tak samo, jak w szpiku, gdzie błyskawicznie powoduje rozkład krwinek.

PAP: Jakie są pierwsze objawy tej choroby?

A.C.: To skomplikowane, gdyż schorzenie to cechuje się dużą zmiennością kliniczną. Pierwsze objawy mogą pojawić się pomiędzy 5. a 50. rokiem życia, przy czym 40 proc. pierwszych objawów wywołanych jest uszkodzeniem wątroby (najczęściej przed 20. rokiem życia), 40 proc. to objawy neurologiczne i 15 proc. zaburzenia psychiatryczne, które pojawiają się zwykle później. Natomiast każdy chory ma uszkodzoną wątrobę. Choroba wątroby może przebiegać w bardzo zróżnicowany sposób – poczynając od przewlekłego zapalenia wątroby, na piorunującej, zazwyczaj śmiertelnej w ciągu kilku - kilkunastu dni niewydolności tego organu kończąc. Czasem objawy są tak nieznaczne, że pacjent latami nie wie, co mu dolega, chodzi od lekarza do lekarza, leczy przewlekłe zapalenie wątroby, zanim w sposób dramatyczny, nie objawi się jej marskość.

Może być też tak, że chory latami nie ma żadnych objawów – oczywiście do pewnego momentu, kiedy wątroba nie powie "dość".

Kilkadziesiąt lat temu, kiedy nie mieliśmy jeszcze tak zaawansowanej diagnostyki, jak dziś, bardzo często u pacjentów z chorobą Wilsona rozpoznawana była żółtaczka. Często tacy chorzy byli przyjmowani na jakiś czas do szpitala zakaźnego, otrzymywali dietetyczne pożywienie, a potem wypuszczano ich do domu w przekonaniu, że wszystko jest w porządku, choć nie było. Objawy zwykle mijały, a po pewnym czasie występowały inne objawy uszkodzenia wątroby (obrzęki nóg, wodobrzusze) albo neurologiczne.

PAP: A co z przypadkami, w których, jako pierwsze, pojawiają się objawy neurologiczne bądź psychiatryczne?

A.C.: Nawet jeśli wcześniej nie ma objawów wątrobowych, to postać neurologiczna tej choroby jest zwykle rozpoznawana w trzeciej - czwartej dekadzie życia. Te objawy neurologiczne są bardzo nieprzyjemne i niepokojące. Proszę sobie wyobrazić: ogląda pani program w TV trzymając dłonie na kolanach, a nagle te dłonie zaczynają drżeć w niekontrolowany sposób. Albo chwyta pani kubek, podnosi do ust, a ręka z kubkiem zaczyna się od nich oddalać.

Te drżenia mogą być różne, nieraz objawy przypominają chorobę Parkinsona. Może pojawiać się także dystonia, czyli skurcze mięśni, co z czasem prowadzi do przykurczu kończyn i ich zniekształcenia. Może też dochodzić do skręcania szyi i głowy. Dochodzi także do zmiany wyrazu twarzy chorego, może mieć on non-stop otwarte usta, przez które sączy się ślina, powykrzywiane ręce i nogi, mogą zacząć się pojawiać dziwne ruchy, kłopoty ze wstawaniem i chodzeniem, szuranie nogami. Do tego dochodzą zaburzenia mowy – będzie ona bardzo powolna, niewyraźna; pacjent będzie miał też problem z połykaniem śliny.

PAP: A objawy psychiczne?

A.C.: Występują czasem jako pierwszy objaw choroby, ale też wtedy, gdy są wyraźne cechy uszkodzenia wątroby i są obecne objawy neurologiczne. Najpierw pojawiają się zaburzenia poznawcze, po których mogą nastąpić zaburzenia osobowości. Charakterystyczne jest łatwe popadanie w stan irytacji, kłótliwość albo na odwrót – depresja, która może, jednakże następować na zmianę z fazami maniakalnymi. Mogą się także pojawić, co prawda rzadko, psychozy charakterystyczne dla schizofrenii, z urojeniami.

Leczyłam w przeszłości pacjentów z chorobą Wilsona, którzy na początek trafiali na oddziały psychiatryczne, zanim ich porządnie nie zdiagnozowano. To jednak nie wszystko: kolejnymi objawami może być anoreksja, ale także uzależnienia od substancji psychoaktywnych.

We wszystkich postaciach choroby czas od pierwszych objawów do rozpoznania jest długi. Niestety ze szkodą dla pacjentów. Wygląda to tak, że na 305 chorych zarejestrowanych w naszej klinice w okresie od 2008 do 2021 r. od pierwszych objawów wątrobowych do rozpoznania minęło średnio 3,8 lat, w przypadku objawów neurologicznych było to 4,5 roku, natomiast od objawów psychiatrycznych mijało pięć lat. Ale - co ciekawe - spośród pacjentów z objawami wątrobowymi, pierwszą złą diagnozę postawiono u 50 proc. z nich, natomiast u pacjentów z objawami neurologicznymi odsetek błędnych pierwszych diagnoz był o 10 pkt. procentowych mniejszy, czyli 40 proc. Często pacjenci przed postawieniem właściwego rozpoznania przechodzą szereg konsultacji, u różnych specjalistów.

PAP: Skąd takie różnice w objawach tej choroby?

A.C.: Tego tak naprawdę nie wiemy. Składa się na to wiele czynników – w grę wchodzi m.in. rodzaj mutacji, płeć i wiek chorego, inne choroby, czynniki środowiskowe. Bywa i tak, że nawet bliźniaki jednojajowe mogą mieć zupełnie inny przebieg tej choroby. Dziewczynki i kobiety częściej mają jako pierwsze objawy uszkodzenia wątroby, natomiast u mężczyzn choroba jest rozpoznawana częściej z powodu objawów neurologicznych.

PAP: Jak wiele osób cierpi na chorobę Wilsona?

A.C.: Ta choroba rzadka dotyka stosunkowo niewielką liczbę osób. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że globalna częstość występowania choroby Wilsona wynosi od 1 na 10 tys. do 1 na 30 tys. osób. Oceniamy, że w Polsce jest ponad 1500 chorych. W naszym Instytucie od lat 50. zeszłego stulecia było zdiagnozowanych ponad 1000 chorych, obecnie mamy pod opieką 700. Mój nauczyciel prof. Ignacy Wal, wprowadził pierwsze metody diagnostyczne tej choroby, stąd staliśmy się ośrodkiem, do którego kierowani byli chorzy z podejrzeniem choroby Wilsona. Tu też były wprowadzone pierwsze próby leczenia. Na przestrzeni lat profil naszych pacjentów się bardzo zmienił. O ile początkowo u pacjentów dominowały objawy neurologiczne, obecnie prawie połowa nowych pacjentów to chorzy z uszkodzeniem tylko wątroby.

PAP: Czy leczenie tej choroby jest skomplikowane i drogie?

A.C.: Nie, nie jest ani skomplikowane, ani drogie. Za to jest skuteczne, pod warunkiem, że pacjenci stosują się do zaleceń lekarza, biorą leki i stawiają się na wizyty kontrolne.

Pierwszy skuteczny lek d-penicylamina do lat 70 był sprowadzany z Anglii, ale teraz produkowany jest w Polsce. Był bardzo tani, ale ostatnio bardzo podrożał, a powinien być refundowany – czynimy takie starania.

PAP: Mogłaby pani opowiedzieć o jakichś swoich pacjentach, którzy szczególnie zapadli pani w pamięć?

A.C.: Jak zaczęłam pracować w 1969 r. poznałam pacjenta z Podkarpacia, który do dziś do mnie przyjeżdża co roku na wizyty kontrolne. Miał ciężkie zaburzenia ruchowe, problemy z chodzeniem, jedzeniem i z mówieniem. Ten mężczyzna obecnie sam przyjeżdża do Warszawy samochodem, ma rodzinę, dolegliwości niemal całkowicie ustąpiły. Opiekowałam się również jego dwoma braćmi - oni nie mieli żadnych objawów klinicznych, rozpoznaliśmy u nich chorobę Wilsona na podstawie zaburzeń metabolicznych. Jeden z nich do tej pory żyje, drugi brat zmarł, ale na raka płuc.

PAP: Co jest najtrudniejsze dla lekarza, jeśli chodzi o leczenie choroby Wilsona?

A.C.: Najtrudniejsze - nie tylko w Polsce, ale i na całym świecie - jest to, aby w ogóle rozpoznać tę chorobę. Sama diagnoza, na podstawie badań, które można wykonać niemal w każdym laboratorium – np. dobowe wydalanie miedzi z moczem - nie jest trudna. Trudne jest to, żeby wpaść na pomysł, że w mnogości objawów, jakimi choroba Wilsona się manifestuje, to właśnie z nią możemy mieć do czynienia.

PAP: Czy od czasów, kiedy zaczęła pani leczyć chorych na chorobę Wilsona, nastąpił jakiś postęp?

A.C.: Jak najbardziej. Jak zaczynałam pracę, to 90 proc. chorych miało ciężkie objawy neurologiczne, obecnie większością są młodzi ludzie, którzy trafiają do nas na potwierdzenie diagnozy choroby w jej wczesnym okresie. Poza tym dziś jesteśmy w stanie ratować chorych z ciężką niewydolnością wątroby przeszczepiając im ten organ, co kiedyś było marzeniem.

A co najważniejsze: jeśli chory zostanie wcześnie zdiagnozowany i przyjmuje leki, to najczęściej udaje się zatrzymać rozwój choroby i objawy się stopniowo wycofują. Niezmiernie ważne jest przebadanie rodzeństwa chorego. Jeżeli wykryje się chorobę, to tacy pacjenci też muszą być leczeni, nawet jak nie mają żadnych objawów. Przyjmując leki, nigdy ich nie będą mieli.

Niestety, nie jest to takie proste, gdyż ok. 40 proc. pacjentów przerywa leczenie, kiedy tylko poczują się lepiej albo pewniej. Zrobiliśmy u siebie takie badanie i okazało się, że spośród 87 pacjentów bezobjawowych, tylko 50 utrzymało leczenie bez przerw. To oczywiście wina lekkomyślności niektórych pacjentów, ale czasem także lekarzy rodzinnych, którzy lekceważą tę chorobę i zalecają odstawienie leków. Nie wolno tego robić. Mój najstarszy pacjent ma 94 lata, przyjmuje leki i wciąż czuje się dobrze.

PAP: A ile lat mają ci najmłodsi?

A.C.: Pamiętam swój pierwszy wykład, jaki wygłaszałam w latach osiemdziesiątych w Centrum Zdrowia Dziecka. Wyrażałam w nim m.in. swoje zdumienie, że w Polsce choroba Wilsona nie występuje u dzieci. Oczywiście występuje, potrzebny był tylko rozwój metod diagnostycznych, a także większa świadomość i uważność wśród specjalistów. Obecnie pod opieką CZD jest ponad 200 pacjentów z tym schorzeniem, u większości z nich nie rozwinęły się jeszcze objawy neurologiczne.

To jest bardzo wdzięczna do leczenia choroba pod warunkiem, że szybko ją zdiagnozujemy i nawiążemy dobrą współpracę z pacjentem.

Rozmawiała: Mira Suchodolska (PAP)

mir/ jann/ mhr/