PAP: Usunięcie zaćmy jest najczęściej wykonywaną procedurą chirurgiczną. W 2023 r. w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia przeprowadzono w Polsce 327 tys. takich operacji. Wykorzystuje się w nich sztuczne soczewki wykonane z dwóch rodzajów materiału: akrylanu hydrofobowego i akrylanu hydrofilowego. Z niedawno opublikowanego raportu wynika, że soczewki hydrofobowe wykazują mniejsze ryzyko powstania po tej operacji tzw. zaćmy wtórnej, polegającej na zmętnieniu tylnej torebki soczewki (PCO), którą się pozostawia jako podstawę dla sztucznej soczewki. A to ma znaczenie zarówno dla pacjenta, jak i dla budżetu państwa, bo konieczne jest wykonanie kolejnego zabiegu.

Prof. Marek Tadeusz Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, kierownik Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie: Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje obydwa typy soczewek. Ryzyko powstania zaćmy wtórnej po operacji sięga do 10 proc. po 2 latach od zabiegu i rośnie, czym więcej czasu minęło od operacji. Problem jest w czymś innym.

PAP: Jak to rozumieć? Zaćma wtórna obniża ostrość wzroku, upośledza czułość kontrastu, a odblaski i olśnienia, takie jak niepożądane efekty fotooptyczne obniżają komfort życia. Jedyną stosowaną metodą leczenia tego zmętnienia jest kapsulotomia laserowa. To seria impulsów laserowych kierowanych na torebkę tylna, powodujących powstanie otworu za soczewką wewnątrzgałkową i poprawę widzenia.

Prof. M.R.: Tak, i jest to dość łatwa procedura, wykonywana ambulatoryjnie. Ale problem polega na tym, że takie operacje wykonywane są zbyt wcześnie i problem ten znany jest na całym świecie. I w zasadzie głównie na rynku prywatnym.

PAP: NFZ tego nie finansuje?

Prof. M.R.: Oczywiście ośrodki wykonujące zabiegi usunięcia zaćmy w ramach NFZ też są w stanie wykonać kapsulotomię. Bo to prosty zabieg. Pytanie tylko: czy faktycznie jest to potrzebne u danego pacjenta? W większości jednak przypadków zabieg wykonywany jest w ramach prywatnej usługi.

PAP: Raport na ten temat nie mówi wszystkiego?

Prof. M.R.: Prawdą jest, a raczej przekonaniem wielu chirurgów, że zastosowanie soczewek hydrofobowych zmniejsza ryzyko powstania po operacji zmętnienia tylnej torebki soczewki, w porównaniu do hydrofilnych. I na ogół w ośrodkach wykonujących operacje zaćmy najczęściej wykorzystywane są właśnie soczewki hydrofobowe.

PAP: Pacjent nie ma wpływu na to jaki typ soczewki, hydrofobowy lub hydrofilny, wykorzystuje się podczas zabiegu usunięcia zaćmy?

Prof. M.R.: O tym decydują przetargi na tego rodzaju soczewki, jakie ogłaszają poszczególne ośrodki wykonujące operacje zaćmy. W moim ośrodku wykorzystujemy głównie soczewki hydrofobowe różnych firm. Podobnie jest też w innych ośrodkach okulistycznych w naszym kraju. Nie można jednak powiedzieć, że wszystkie soczewki hydrofobowe są w 100 proc. lepsze.

PAP: Dlaczego?

Prof. M.R.: Jest dyskusja naukowa na ten temat i opinie w tej sprawie są mocno podzielone. Jedne soczewki hydrofobowe z inną konstrukcją mogą być gorsze pod względem ryzyka zaćmy wtórnej od hydrofilnych, jak i odwrotnie. To zatem problem jedynie teoretyczny.

PAP: W jakim sensie?

Prof. M.R.: Jest duża dostępność do operacji laserowych, dlatego niezależnie od tego, czy kapsulotomia laserowa jest faktycznie potrzebna, to u wielu, w każdym razie u zbyt wielu pacjentów wykonuje się taki zabieg w praktyce prywatnej w ciągu roku od wykonania operacji zaćmy.

PAP: Duży jest odsetek pacjentów z niepotrzebnie wykonanym takim zabiegiem?

Prof. M.R.: Tak, duży i to jest znany problem w wielu krajach na świecie. Ale Narodowy Fundusz Zdrowia z tego powodu w żaden sposób nie jest obciążony.

PAP: Jedynie pacjent jest obciążony, bo płaci za taki zabieg prywatnie?

Prof. M.R.: To problem dla okulistyki - co zrobić, żeby tak nie było.

PAP: To nasz problem, czy w innych krajach też?

Prof. M.R.: Na całym świecie.

PAP: A jak duży?

Prof. M.R.: Teoretycznie zabiegów kapsulotomii laserowej po operacji zaćmy powinno być nie więcej niż 10 proc. u pacjentów operowanych z powodu zaćmy po 2 latach od operacji. Podejrzewam jednak, że jest ich znacznie więcej. Nie wiadomo jednak ile, gdyż są wykonywane głównie w ramach praktyki prywatnej. W USA był to jeden z najbardziej opłacalnych małych zabiegów. Jak już powiedziałem - takie zabiegi są łatwe do przeprowadzenia, każdy okulista może się nauczyć ich wykonywania.

PAP: Nie denerwuje to pana?

Prof. M.R.: Oczywiście, że denerwuje. Chcemy, żeby u pacjentów po operacji zaćmy jak najdłużej była w całości tylna torebka soczewki. A nierzadko bywa tak, że po pewnym czasie przychodzi do nas pacjent z przestrzeloną torebką. I ten problem jest na całym świecie.

PAP: To wróćmy jeszcze do soczewek. Nie da się odgórnie określić, które są lepsze?

Prof. M.R.: Nie jest to takie proste, wszystkie soczewki mają jakieś wady i zalety. Jedne wykazują większą biokompatybilność, i to z reguły są soczewki hydrofilne lub mniejszą, i to z reguły są soczewki hydrofobowe; czyli są bardziej lub mniej wykrywane przez system immunologiczny. Taka ich właściwość jest np. ważna dla oczu z zapaleniem błony naczyniowej. Inne z kolei mogą dawać mniejszy odsetek zmętnienia torebki tylnej; jeszcze inne soczewki - mogą degenerować w oku znacznie częściej niż inne, hydrofilne ulegają zwapnieniu, a hydrofobowe często mają glistening, czyli uwodnienie warstw powierzchownych soczewki.

Kiedyś prowadziłem badania nad degradacją soczewek w oku i mogę powiedzieć, że po pięciu latach obecności w oku wszystkie soczewki są hydrofilne bez względu na to, czy przed operacją były hydrofobowe czy hydrofilne. Odsyłam do publikacji na ten temat, którą swego czasu popełniłem. Dobrze by było, gdyby firmy wspierające powstawanie takich raportów pozostawiły wybór soczewki lekarzowi i pacjentowi wyłącznie. W Polsce jest również za duży wpływ firm farmaceutycznych, poprzez jawną lub ukrytą reklamę, na ten najważniejszy kontakt lekarza z pacjentem.

PAP: Problem jest też z soczewkami wieloogniskowymi, które również są promowane, a nie jest to opcja dla wszystkich pacjentów.

Prof. M.R.: To prawda, może z nich skorzystać nie więcej niż 10-30 proc. pacjentów z zaćmą w zależności od typu soczewki. A wielu z nich się ich domaga, bo są promowane.

PAP: Warto wprowadzić dopłaty do soczewek jednoogniskowych? Przyjmujemy jakiś standard, a pacjent wybiera, co chce i ewentualnie dopłaca za te, które są ponadstandardowe.

Prof. M.R.: Tak jest w Czechach. Skutek jest taki, że nasi pacjenci, którzy się tam operują, dopłacają do soczewek, które w naszych szpitalach są finansowane w ramach NFZ.

PAP: Wprowadzenie standardu skutkowałoby naciąganiem pacjentów na to, co wcale nie jest im tak potrzebne?

Prof. M.R.: Dokładnie. Tak właśnie jest w Czechach. Poza tym jaki należałoby zastosować standard soczewki jednoogniskowej? Jeśli byłby on zbyt niski, to pacjent musiałby dopłacić do każdej lub prawie każdej takiej soczewki.

PAP: A żółta soczewka z filtrem światła niebieskiego, warto ją stosować?

Prof. M.R.: Na ten temat też jest dyskusja na świecie. Jak na razie nie ma dowodów, że tzw. żółta soczewka jest lepsza, a filtr światła niebieskiego na cokolwiek działa. Gdyby były na to dowody, to przecież musielibyśmy je stosować dla wszystkich pacjentów.

PAP: Kiedyś były jedynie soczewki hydrofobowe sferyczne, a teraz są też asferyczne, czyli takie o zmiennej krzywiźnie, która ma korygować aberracje i poprawiać jakość obrazu.

Prof. M.R.: To zależy. Są pacjenci, którzy zyskują dzięki zastosowaniu soczewki asferycznej, ale inni nie zyskują. W tym przypadku również nie można powiedzieć, że jedne z nich są lepsze od drugich.

PAP: Firmy stale coś nowego wprowadzają na rynek i zawsze to promują.

Prof. M.R.: Tak to działa. Weźmy na przykład soczewkę asferyczną z filtrem światła niebieskiego. Pod wpływem reklamy przychodzą do nas pacjenci i się domagają takich soczewek. A nauka jak na razie nie ma dowodów, że są one lepsze. Lekarz jedynie może to omówić indywidualnie z danym pacjentem. Nie można tego wprowadzić jako standard do sytemu opieki medycznej, finansowanego w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Natomiast w ramach finansowania z NFZ każdy ośrodek w zależności od doświadczenia własnego preferuje dany rodzaj soczewki, każdy też lekarz lubi swój typ soczewki ze względu na to chociażby, że w jego rękach mniej miał powikłań śródoperacyjnych z jej zastosowaniem, czy łatwiej było mu naprawiać zaistniałe powikłania.

PAP: Powinniśmy zaufać specjalistom i decydentom opieki medycznej?

Prof. M.R.: Ośrodki okulistyczne dbające o swoja renomę zawsze wybierają lepsze soczewki. Tak jest głównie w tych, które wykonują dużo operacji zaćmy. Bo po prostu ich na to nie stać, by oferować słabą jakość. Nie powinniśmy jednak wprowadzać jakiegoś standardu soczewek – szczególnie zaproponowanego przez firmy farmaceutyczne.

PAP: Pacjent powinien się kierować tym, ile operacji rocznie wykonywanych jest w danym ośrodku okulistycznym?

Prof. M.R.: Tak. Zarówno tym, ile operacji jest wykonywanych oraz jak dużo w danej placówce jest powikłań, a jeśli są, to jakiego rodzaju. Informacje o tym są na stronie internetowej Narodowego Funduszu Zdrowia w zakładce zdrowe dane.

PAP: A gdy jakiś ośrodek proponuje pacjentowi wykonanie kapsulotomii laserowej w celu usunięcia zaćmy wtórnej?

Prof. M.R.: O zaćmie wtórnej świadczy pogorszenie widzenia. I pacjent powinien o tym wiedzieć. Bo zdarza się, że lekarz diagnozuje zaćmę wtórną, a pacjent nie stwierdza u siebie żadnych zakłóceń. W takiej sytuacji zabieg ten należy odroczyć.(PAP)

Rozmawiał: Zbigniew Wojtasiński

zbw/ bar/ mhr/