Badanie przeprowadził zespół Christiane Montag z berlińskiej Charité we współpracy z International Psychoanalytic University Berlin. Naukowcy sprawdzali, czy dodanie zmodyfikowanej psychoterapii psychodynamicznej do standardowej opieki psychiatrycznej przynosi pacjentom większe korzyści niż sama standardowa opieka.

Schizofrenia jest zaburzeniem psychicznym, które może wpływać na postrzeganie rzeczywistości, myślenie, emocje i zachowanie. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2023 r. na schizofrenię chorowało na świecie około 27 mln osób. Jej objawy dzieli się m.in. na pozytywne, takie jak urojenia i omamy, oraz negatywne, obejmujące osłabienie motywacji, ograniczone okazywanie emocji czy wycofanie społeczne. Określenia te nie oznaczają objawów „dobrych” i „złych”: pierwsze odnoszą się do pojawienia się nietypowych doświadczeń, drugie – do ograniczenia pewnych zdolności i aktywności.

Autorzy badania zwracają uwagę, że trudności w nawiązywaniu i utrzymywaniu relacji mogą utrzymywać się pomimo leczenia, sprzyjając izolacji i pogorszeniu jakości życia. Dlatego głównym celem badania była ocena funkcjonowania psychospołecznego, czyli radzenia sobie z codziennymi zadaniami i uczestniczenia w życiu społecznym.

Psychoterapia psychodynamiczna bywa stosowana u osób z psychozą, ale jej skuteczność zbadano znacznie słabiej niż skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej. Autorzy wskazują, że według ich wiedzy było to pierwsze odpowiednio duże randomizowane badanie, oceniające dostosowaną do osób ze schizofrenią metodę psychodynamiczną prowadzoną według podręcznika terapeutycznego, z długoterminową obserwacją.

Badana metoda to zmodyfikowana psychoterapia psychodynamiczna schizofrenii (MPP-S). W odróżnieniu od klasycznej psychoanalizy nie rozpoczyna się od interpretowania nieświadomych konfliktów. Najpierw terapeuta wspiera pacjenta w budowaniu relacji, rozumieniu własnych i cudzych stanów psychicznych, regulowaniu emocji i odróżnianiu własnych przeżyć od przeżyć innych osób. Bardziej interpretacyjne techniki wprowadza się stopniowo, stosownie do możliwości pacjenta.

Do badania włączono 130 osób w wieku 18–64 lat, leczonych ambulatoryjnie z powodu schizofrenii lub zaburzenia schizoafektywnego. Losowo przydzielono je do dwóch równych grup: jednej zaoferowano MPP-S jako uzupełnienie standardowej opieki, drugiej – samą standardową opiekę. W analizie uwzględniono 129 osób, ponieważ jedna wycofała zgodę na wykorzystanie danych.

W grupie MPP-S przewidziano indywidualne sesje raz w tygodniu, co najmniej 30 spotkań, z możliwością przedłużenia leczenia do 24 miesięcy. Osoby, które rozpoczęły właściwą psychoterapię, odbyły średnio około 69 sesji. Terapię prowadziło 20 specjalistów doświadczonych w leczeniu psychoz, korzystających z regularnej superwizji.

Standardowa opieka (TAU, ang. treatment as usual) była dostosowywana do potrzeb pacjentów. Mogła obejmować leki, konsultacje psychiatryczne, psychoedukację, wspierające kontakty psychoterapeutyczne, zajęcia grupowe, terapię zajęciową oraz pomoc pielęgniarską i socjalną. Nie obejmowała natomiast formalnej psychoterapii prowadzonej zgodnie z niemieckimi wytycznymi psychoterapeutycznymi. MPP-S nie zastępowała więc dotychczasowego leczenia, lecz stanowiła jego uzupełnienie.

Stan uczestników oceniano przed leczeniem i podczas kolejnych wizyt, a główne porównania przeprowadzono po 24 i 36 miesiącach. Osoby oceniające nie znały przydziału pacjentów do grup, choć pacjenci i terapeuci wiedzieli, kto korzysta z MPP-S.

Podstawowym miernikiem była skala Mini-ICF-APP, oceniająca ograniczenia aktywności i uczestnictwa w życiu społecznym związane z zaburzeniami psychicznymi. Wyższy wynik oznacza większe trudności. Skala uwzględnia m.in. organizowanie działań, podejmowanie inicjatywy i funkcjonowanie w relacjach, lecz badanie nie dowodzi osobnej poprawy każdej z tych umiejętności.

Po uwzględnieniu wyników początkowych oszacowana różnica między grupami wyniosła 3,45 punktu po 24 miesiącach i 4,07 punktu po 36 miesiącach – na korzyść grupy, której zaoferowano MPP-S. Obie różnice były istotne statystycznie. Oznacza to, że w tej grupie przeciętnie stwierdzano mniejsze ograniczenia funkcjonowania psychospołecznego niż w grupie standardowej opieki.

Większa była też poprawa w zakresie objawów negatywnych. W skali SANS przewagę MPP-S wykazano zarówno po 24, jak i po 36 miesiącach. W podskali objawów negatywnych PANSS przewagę odnotowano po 24 miesiącach, lecz nie potwierdzono jej w głównej analizie po 36 miesiącach.

W głównych analizach nie stwierdzono istotnej przewagi MPP-S w łagodzeniu objawów pozytywnych, takich jak urojenia i omamy, ani objawów depresyjnych. Niektóre analizy dodatkowe sugerowały jednak możliwe korzyści także w zakresie objawów pozytywnych.

Badacze oceniali również tzw. integrację struktury psychicznej, związaną m.in. z rozumieniem stanów psychicznych i regulowaniem emocji. Istotną statystycznie przewagę MPP-S stwierdzono w tym zakresie dopiero po 36 miesiącach. Autorzy przypuszczają, że umiejętności rozwijane w terapii mogą utrwalać się stopniowo, ale nie wykazali, że właśnie ten mechanizm odpowiada za poprawę codziennego funkcjonowania.

Częstość zgłaszanych zdarzeń niepożądanych była podobna w obu grupach. Odnotowano jednak trzy poważne zdarzenia: dwa zgony samobójcze – po jednym w każdej grupie – oraz umieszczenie uczestnika z grupy MPP-S w szpitalu psychiatrii sądowej po agresywnym zachowaniu. Osoba z grupy MPP-S, która zmarła samobójczo, nie rozpoczęła psychoterapii. Wyniki nie wskazały na większą częstość zdarzeń niepożądanych w grupie MPP-S, ale wielkość badania ogranicza ocenę bezpieczeństwa.

Istotnym ograniczeniem była liczba brakujących obserwacji: nie przeprowadzono 29 proc. zaplanowanych ocen po 24 miesiącach i 48 proc. po 36 miesiącach. Autorzy zastosowali metody statystyczne uwzględniające niepełne dane oraz dodatkowe analizy, które zasadniczo potwierdziły główne wyniki. Nie wyklucza to jednak wpływu brakujących obserwacji na oszacowaną skuteczność.

Badanie przeprowadzono w jednym ośrodku, wśród pacjentów zdolnych do udziału w długoterminowej terapii. Wykluczono m.in. osoby z nasilonym pobudzeniem, stwarzające zagrożenie dla innych lub z określonym nasileniem ryzyka samobójczego. Wyników nie można zatem automatycznie odnosić do wszystkich osób ze schizofrenią.

Badanie nie rozstrzyga również, jak MPP-S wypada na tle terapii poznawczo-behawioralnej. Nie porównywano jej z inną psychoterapią o podobnej intensywności, dlatego nie wiadomo, jaka część poprawy wynikała ze specyficznych technik MPP-S, a jaka z dodatkowego, regularnego kontaktu z terapeutą.

Autorzy zastrzegają, że wyniki dotyczą konkretnej, zmodyfikowanej metody i nie powinny być uogólniane na wszystkie podejścia psychodynamiczne. Ich zdaniem MPP-S może być wartościowym uzupełnieniem leczenia, zwłaszcza w poprawie funkcjonowania psychospołecznego i łagodzeniu objawów negatywnych. Przed szerszym wdrożeniem potrzebne są badania w niezależnych ośrodkach, porównania z innymi aktywnymi terapiami oraz ocena mechanizmów działania i kosztów. (PAP)

Nauka w Polsce

wl/ zan/