Eksperci: Badanie DNA płodu z krwi matki to lepsza diagnostyka konfliktów serologicznych

Kierownik Pracowni Genetyki Komórek Krwi i Chimeryzmu Instytutu Hematologii i Transfuzjologii dr Katarzyna Guz przypomniała w rozmowie PAP, że konflikt serologiczny pomiędzy matką i dzieckiem może wystąpić wówczas, gdy na krwinkach płodu obecne jest specyficzne białko (tzw. antygen), którego nie ma matka. Organizm matki rozpoznaje ten antygen jako obcy i wytwarza do niego tzw. przeciwciała. Mogą one przeniknąć przez łożysko i niszczyć komórki krwi płodu. Takie podłoże ma powszechnie znany konflikt Rh. Występuje on wtedy, gdy RhD ujemna matka ma dziecko RhD dodatnie. Przeciwciała anty-D mogą „zaatakować” krwinki płodu i spowodować u niego rozwój tzw. choroby hemolitycznej. Stanowi ona dla dziecka śmiertelne zagrożenie.

Konflikt zazwyczaj dotyczy kolejnego dziecka z antygenem RhD (RhD dodatniego), ponieważ w pierwszej ciąży układ odpornościowy matki z reguły nie zdąży wyprodukować swoistych przeciwciał. W drugiej ciąży ryzyko pojawienia się tych przeciwciał rośnie do 13 proc., a w kolejnych wzrasta jeszcze bardziej.

Dr Guz przypomniała, że w połowie lat 70. XX w. w Polsce, podobnie jak w krajach wysoko rozwiniętych, wprowadzono tzw. immunoprofilaktykę u kobiet RhD ujemnych, które urodziły dziecko RhD dodatnie i nie wytworzyły przeciwciał przeciw jego krwinkom. Aby zapobiec powstaniu przeciwciał, mamom zaczęto wtedy podawać (i podaje się obecnie) immunoglobulinę anty-D, w ciągu 72 godzin po porodzie. Jeśli jakieś krwinki płodu przedostały się do krwiobiegu matki, to immunoglobulina anty-D je "wychwyci" i zneutralizuje.

"Dzięki temu w organizmie kobiety nie dojdzie do uruchomienia odpowiedzi immunologicznej i do wytworzenia przeciwciał, które w kolejnej ciąży zagrażałyby dziecku z grupą krwi RhD dodatnią" - tłumaczyła dr Guz. Dodała, że immunoprofilaktyka po porodzie pozwoliła zredukować ryzyko pojawienia się przeciwciał u kobiet RhD ujemnych z 13 proc. do 1,6 proc.

"Do czasu wprowadzenia immunoprofilaktyki w latach 70. choroba hemolityczna z powodu konfliktu RhD rozwijała się u jednego na 170 noworodków, a śmiertelność w tej grupie dzieci wynosiła 20 proc." – zwróciła uwagę Sylwia Purchla-Szepioła z Pracowni Genetyki Komórek Krwi i Chimeryzmu IHiT.

Obecnie, dzięki immunoprofilaktyce po porodzie, przeciwciała anty-D są obserwowane znacząco rzadziej - w Polsce u około 1000 ciężarnych rocznie. Ich ciąże są monitorowane, a płody z objawami choroby hemolitycznej leczone, jeśli tego wymagają.

Jedną z przyczyn występowania tego problemu jest to, że u 1 procenta kobiet Rh ujemnych do powstania przeciwciał anty-D może dojść już podczas pierwszej ciąży, gdy nastąpi przeciek krwinek dziecka do krwiobiegu mamy.

Dlatego w wielu krajach Europy funkcjonują programy profilaktyki tzw. śródciążowej, czyli podawanej już w trakcie pierwszej ciąży. Pozwalają one jeszcze bardziej ograniczyć ryzyko wytwarzania przeciwciał, a tym samym - potencjalne ryzyko rozwoju choroby hemolitycznej u noworodka. W ramach tej profilaktyki kobiecie ciężarnej RhD ujemnej, u której nie stwierdzono przeciwciał przeciwko krwinkom dziecka, podaje się immunoglobulinę anty-D między 28. a 30. tygodniem ciąży. Stosuje się też standardowo profilaktykę po porodzie. "Zastosowanie immunoprofilaktyki śródciążowej spowodowało, że ryzyko pojawienia się u matki przeciwciał anty-D spada do 0,3 proc." - powiedziała dr Guz.

W Polsce zaczęto ją finansować wszystkim ciężarnym RhD ujemnym od stycznia 2018 r.

"Jednak nie wszystkie z nich tego potrzebują. Jeśli płód ma grupę krwi RhD ujemną jak matka, to nie ma ryzyka konfliktu serologicznego, a tym samym brak jest ryzyka rozwoju choroby hemolitycznej" - tłumaczyła dr Guz.

Z tej przyczyny w kilku krajach Europy od 2010 r. wprowadzono nieinwazyjne badanie genu RHD płodu z tzw. wolnokrążacego DNA płodu w osoczu krwi matki. Badanie to pozwala określić, czy dziecko odziedziczyło po ojcu niezgodny antygen RhD. Jeśli go nie posiada, to immunoprofilaktyka u takiej ciężarnej nie jest potrzebna.

Dodała, że jest to badanie nieinwazyjne, bo wykonuje się je z krwi matki, zatem nie stanowi żadnego zagrożenia dla płodu. W Danii, Norwegii, Holandii i Finlandii wykonuje się je w ramach programu narodowego, a w kilku innych krajach europejskich - w ramach programów regionalnych. Zebrane dzięki temu dane wskazują, że u 38 proc. kobiet RhD ujemnych nie ma potrzeby podawania immunoglobuliny anty-D (ani w ciąży, ani po porodzie), ponieważ dziecko jest zgodne antygenowo z matką.

"Taki system możemy nazwać celowaną immunoprofilaktyką – skierowaną tylko do kobiet, których dzieci są RhD dodatnie" - powiedziała dr Guz.

Jej zespół zaadaptował metodę nieinwazyjnego badania genu RHD płodu z tzw. wolnokrążacego DNA płodu w osoczu krwi matki. "Nasze dotychczasowe nieinwazyjne badania wskazują, że u około 40 proc. kobiet płód jest RhD ujemny i nie trzeba im podawać immunoglobuliny anty-D. Oznacza to, że możemy uchronić dużą grupę kobiet przed niepotrzebnym podaniem tego preparatu" - podkreśliła specjalistka. Jej zdaniem przynosi to korzyści zarówno zdrowotne, jak i ekonomiczne.

Immunoglobulina anty-D jest tzw. lekiem krwiopochodnym, pozyskiwanym od zdrowych szczepionych ochotników. "I mimo procedur oczyszczania i weryfikacji takich leków, zawsze istnieje ryzyko przeniesienia nieznanego czynnika zakaźnego. Poza tym, ten lek może u niektórych ciężarnych wywoływać objawy uboczne, np. gorączkę" - tłumaczyła dr Guz.

Dlatego jej zdaniem potrzebny jest krajowy program, który pozwoliłby stosować tę nieinwazyjną procedurę w kwalifikacji kobiet ciężarnych RhD ujemnych do immunoprofilaktyki śródciążowej. To pozwoliłoby uniknąć niepotrzebnych wydatków i zaoszczędzić ten cenny lek dla kobiet, które go naprawdę potrzebują, zaznaczyła specjalistka.

Metodę badania genu RHD z wolnokrążącego DNA płodu można zastosować w badaniach masowych, w całej populacji RhD ujemnych kobiet w ciąży, tj. u ok. 60 tys. rocznie. Takie badania masowe są tańsze niż badania wykonywane na mniejszą skalę.

Dr Guz dodała, że ta metoda jest też wykorzystywana w nieinwazyjnej diagnostyce u kobiet RhD ujemnych, u których już w poprzedniej ciąży doszło do wytworzenia przeciwciał anty-D. Podobne badania są wykonywane także u kobiet, które wytworzyły przeciwciała do innych antygenów krwinek czerwonych (K, c, C, E). "U tych kobiet nasze badania służą do potwierdzenia lub wykluczenia ryzyka choroby hemolitycznej u dziecka. Jeśli płód jest antygenowo zgodny z mamą, przeciwciała nie będą dla niego groźne" – wyjaśniła.

Dodała, że te metody są doskonałą alternatywą dla metod inwazyjnych, jak amniocenteza czy kordocenteza diagnostyczna, które polegają na nakłuciu jamy owodni (amniocenteza) lub sznura pępowiny (kordocenteza) igłą w celu pobrania materiału dziecka do oznaczenia grupy krwi.

Jeżeli okaże się, że płód odziedziczył po tacie niezgodny antygen i jest zagrożony chorobą hemolityczną, przeprowadza się dalszą dokładną diagnostykę i w razie potrzeby stosuje się dopłodową transfuzję krwi, a potem ewentualnie leczenie krwią u noworodka.

Dr Guz zaznaczyła, że metody badania DNA płodu z krwi matki wdrożone przez jej zespół pozwalają udoskonalić diagnostykę wielu innych konfliktów matczyno-płodowych prowadzących do choroby hemolitycznej lub do małopłytkowości płodu i noworodka (najczęściej z powodu przeciwciał do antygenu HPA-1a płytek krwi).

"Musimy pamiętać, że konflikty serologiczne dotyczą na ogół zdrowych, aktywnych kobiet, których ciąża rozwija się prawidłowo i których płód nie ma żadnych wrodzonych wad genetycznych. Ryzyko choroby istnieje do czasu, gdy matczyne przeciwciała krążące w organizmie dziecka nie ulegną rozpadowi, a to następuje stopniowo po porodzie. Zapobieganie konfliktom i ich odpowiednie leczenie w czasie ciąży jest istotne, by te dzieci rodziły się zdrowe" – podsumowała dr Guz.

PAP - Nauka w Polsce, Joanna Morga

jjj/ zan/